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> ご相談受付用問診票
ご相談受付用 問診票
以下の「問診票」をご送信いただきますと、ご相談内容に、より正確ににお答えすることが可能となります。
「問診票」を送信していただいた方には、サント薬局から必ずお電話を差し上げます。
大変恐れ入りますが、メールのみでのご相談対応は出来ません。伝えられる情報や時間に限界がありますので、より詳しく正確にお答えするために、先ずはお電話にてご連絡を差し上げます。
下記にご記入ください。
（
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印の項目は必須です）
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お申込者氏名
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お申込者ふりがな
お申込者郵便番号
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お申込者住所
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お申込者電話番号
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お申込者e-mail
←半角でご記入ください。
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年齢・性別
男性
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身長
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体重
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希望体重
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ご希望のコース（内容）を教えて下さい。
（複数選択可）
体重調整(1〜2kgの減量)
体重調整(3kg以上の減量)
宿便
便秘
生活習慣病（高血圧、糖尿病など）
がん（悪性腫瘍）
その他の健康相談
その他を選んだ方は、具体的にお書き下さい。
●
備考(ご質問などありましたらお書きください)
サント薬局からお電話を差し上げる、ご希望の連絡日時をご記入下さい。
（必須です）
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時頃
以上の内容でよろしければ、下のボタンを押してください。確認画面が出ます。
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